患者姓名

* 患者性别

男 女

* 患者年龄

患者体重

原患疾病

既往药物不良反应史

* 怀疑药品名称

怀疑药品批准文号

怀疑药品批号

* 怀疑药品生产企业名称

用药开始时间



末次给药时间



并用药品名称

并用药品批准文号

并用药品批号

并用药品生产企业名称

* 不良反应表现

不良反应过程描述

不良反应结果

痊愈 好转 不详 未好转 有后遗症 死亡

* 报告者信息

患者本人 患者家属 其他

报告者姓名

* 报告者联系方式

相关附件

(单个文件不能超过5M)

* 验证码